Νέα ALMIS Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου με εγχειρητική τεχνική ελάχιστης επεμβατικότητας σε συνδυασμό με «μίνι» εμφυτεύματα με άριστη περιπροθετική οστεογένεση

Η τροποποιημένη ALMIS (προσθιοπλάγια) τεχνική είναι μια νέα σύγχρονη προσπέλαση για την Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου, διαφορετική από την τεχνική Rottinger και την προσπέλαση ισχίου AMIS. Η παραμονή στο νοσοκομείο είναι συνήθως μόνο μία ή δύο ημέρες μετά την επέμβαση, η αναισθησία είναι συνήθως ραχιαία (υπαραχνοειδής) και ο ασθενής μπορεί να ακούει μουσική αν θέλει κατά τη διάρκεια της επέμβασης ή να συνομιλεί με τον χειρουργό. Η κυρίως επέμβαση διαρκεί συνήθως λιγότερο από μία ώρα και ο ασθενής μπορεί  να περπατήσει εντός 2-3 ωρών. Σε πολλές περιπτώσεις δεν χρειάζεται  καθετήρας ουροδόχου κύστης και δεν απαιτείται μετάγγιση αίματος. Η επιστροφή σε όλες τις δραστηριότητες του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένου του αθλητή, είναι συνήθως μια σχετικά εύκολη μετεγχειρητική διαδικασία.

Η τομή του δέρματος για αυτήν την Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου είναι μικρή στην πλάγια πλευρά του μηρού και εσωτερικά δεν επεκτείνεται στον έξω πλατύ μυ και τα αγγεία του, οπότε η αιμορραγία είναι ελάχιστη. Μόνο ο τένοντας του ελάσσονος γλουτιαίου προσωρινά ανυψώνεται από την κατάφυσή του χωρίς να γίνει εγκάρσια τομή στην μάζα του μυός, και δεν απαιτείται απελευθέρωση (release) των έξω στροφικών μυών όπως του απιοειδούς σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις. Αυτό είναι σημαντικό προκειμένου να αποφευχθεί η αστάθεια του ισχίου και η επιμήκυνση του ποδιού λόγω της χαλάρωσης από αυτήν τηνδιατομή των στροφέων μυών. Η σύγκλειση του δέρματος γίνεται με τη χρήση βιο-απορροφήσιμης τεχνικής χωρίς να απαιτείται αφαίρεση ραμμάτων.

Η νέα ALMIS Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου συνδυάζεται συνήθως με βιολογικά στερεωμένο κοχλιωτό κοτυλιαίο εμφύτευμα τιτανίου νέας γενιάς όπως τα σύγχρονα οδοντικά εμφυτεύματα τιτανίου στη γνάθο χωρίς να χρειάζονται βίδες ή ακρυλικό τσιμέντο για την στερέωσή του. Χρησιμοποιούνται επίσης, κυρίως σε νεότερους ασθενείς, κοντοί αντιπεριστροφικοί “μίνι” στειλεοί (μηριαία στελέχη) τιτανίου, προκειμένου να μειωθεί η οστική καταστροφή με μεγάλη δυνατότητα περιπροθετικής οστεογένεσης ήτοι δημιουργία νέου οστού.

Η σταθερότητα της άρθρωσης στην νέα ALMIS Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου ελέγχεται πλήρως και χωρίς απαραίτητα να χρειάζεται τοποθέτηση κατά της διάρκεια της επέμβασης πολύπλοκης και χρονοβόρας πλοήγησης ή  πολύπλοκων διεγχειρητικών “ρομποτικών” συστημάτων που καθυστερούν την επέμβαση, και αυτό διότι η θέση των εμφυτευμάτων προσαρμόζεται στις ατομικές ανάγκες κάθε ασθενούς και η σταθερότητα της άρθρωσης ελέγχεται σε όλες τις ακραίες θέσεις με ειδικές ελεύθερες κινήσεις του σκέλους στην ειδική θέση που τοποθετείται ο ασθενής με την τεχνική. Επιτυγχάνεται μειωμένος μετεγχειρητικός πόνος κυρίως λόγω μικρότερου τραυματισμού των ιστών και σύντομη επιστροφή σε πλήρη δραστηριότητα ακόμη και αθλητική.

Ενδείξεις για την νέα ALMIS Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου

Η Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου με την νέα ALMIS προσπέλαση και τεχνική ενδείκνυται σε ασθενείς που απέτυχε η συντηρητική θεραπεία και υποφέρουν από:

• Πόνο στην άρθρωση του ισχίου ο οποίος δυσκολεύει τη βάδιση και γενικότερα τις καθημερινές σωματικές δραστηριότητες.
• πόνο στο ισχίο που εκδηλώνεται κατά την ανάπαυση και τον ύπνο και είναι ανυπόφορος για τον ασθενή.
• δυσκαμψία της άρθρωσης η οποία περιορίζει τη λειτουργικότητα του ατόμου, και είναι ιδιαίτερα εμφανής μετά από παρατεταμένη ακινησία όπως ο ύπνος και η ανάπαυση.

Ιατρικά συνετό είναι να μην καθυστερεί ο ασθενής να αποφασίσει πότε θα υποβληθεί σε αρθροπλαστική ισχίου διότι μια προσβεβλημένη άρθρωση έχει τεράστιες επιπτώσεις τόσο στις υπόλοιπες αρθρώσεις όσο και στο μυικό του σύστημα. Επίσης τα άτομα της τρίτης ηλικίας πρέπει να περπατάνε καθημερινά τρία με τέσσερα χιλιόμετρα, για την υποστήριξη της καρδιοαναπνευστικής τους λειτουργίας, διότι σε αντίθετη περίπτωση μειώνεται το προσδόκιμο της ζωής τους.

Αντενδείξεις για την νέα ALMIS Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου

Δεν έχουν καθοριστεί οριστικά απόλυτες αντενδείξεις αλλά προσπελάσεις με μεγαλύτερη τομή δέρματος και μεγαλύτερη ανάσπαση μυών, όπως ισχύει και για όλες τις MIS (MinimallyInvasiveSurgery) προσπελάσεις, ίσως είναι μερικές φορές αναγκαίες για παθολογικές καταστάσεις ισχίου που απαιτούν διευρυμένο χειρουργικό πεδίο όπως σε δύσκολη αναθεώρηση αρθροπλαστικής, πλήρες τραυματικό ή υψηλό συγγενές εξάρθρημα ισχίου, περιπροθετικό κάταγμα, οστικούς όγκους ισχίου κλπ.

Η τεχνική με την νέα ALMIS Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου

Παρά τον αρχικό ενθουσιασμό οι επιπλοκές μερικών από τις τεχνικές «μικρής ή ελάχιστης επεμβατικότητας», όπως της  Α.Μ.Ι.S, που είναι κυρίως η κάκωση του μηροδερματικού νεύρου, τα κατάγματα του μηριαίου ή της ποδοκνημικής άρθρωσης από υπερβολική έλξη, η κακή τοποθέτηση των εμφυτευμάτων κ.λπ., κυρίως κατά της φάση εκμάθησης της μεθόδου, δημιούργησαν την ανάγκη τροποποίησης ορισμένων από αυτές τις τεχνικές με έμφαση κυρίως στην αποφυγή εσωτερικών κακώσεων αλλά και στο πόσο καλά τοποθετούνται τα εμφυτεύματα στον ασθενή.

Για την αποφυγή της κακής τοποθέτησης των εμφυτευμάτων με τις πολύ μικρές τομές, λόγω δυσκολιών από την περιορισμένη ορατότητα χρησιμοποιήθηκαν επίσης διάφορα συστήματα «ρομποτικής» ή διεγχειρητικής πλοήγησης αλλά ο μεγάλος χρόνος εγκατάστασης αυτών των συστημάτων με τον ασθενή σε αναισθησία και η πολυπλοκότητα της επέμβασης δημιούργησαν νέα προβλήματα.

Για να αποφευχθούν τα προβλήματα και οι επιπλοκές των ως άνω τεχνικών αρθροπλαστικής ισχίου, βελτιώνοντας παλιότερη τεχνική μας,  τροποποιήσαμε (ChristodoulouN.)* την τύπου RottingerAntero-LateralMinimallyInvasiveSurgery (ALMIS) τεχνική* τοποθετώντας τον ασθενή και το σύστοιχο με την αρθροπλαστική σκέλος σε ελαφρά κάμψη, ελαφρά προσαγωγή και ελαφρά έξω στροφή σε αντίθεση με την τοποθέτηση σε έκταση και υπερβολική έξω στροφή με την τεχνική Rottinger. Επίσης στην τεχνική μας αφαιρείται από το χειρουργικό τραπέζι το πρόσθιο στήριγμα σκέλους αντί για το οπίσθιο που αφαιρείται με την τεχνική Rottinger παρέχοντας έτσι μεγάλη ελευθερία κινήσεων του σκέλους κατά την διάρκεια της επέμβασης. Έτσι η επέμβαση είναι απλούστερη και κυρίως πιο ασφαλής όσον αφορά τον κίνδυνο στροφικού περιπροθετικού κατάγματος του μηριαίου οστού από την υπερβολική έξω στροφή του σκέλους.

Δεν τέμνεται επιμήκως ή από πλάγια η κύρια μάζα των απαγωγών μυών, απλά για να μην τραυματισθεί το νεύρο τους (οι πρόσθιοι κλάδοι του άνω γλουτιαίου νεύρου), που τραυματιζόταν ενίοτε με τις παλιές κλασσικές πλάγιες προσπελάσεις, ανασπάται μικρό πρόσθιο και άνευ ιδιαίτερης μηχανικής για την απαγωγή του σκέλους πρόσθιο τμήμα της κατάφυσής τους κατά την επέμβαση το οποίο επανατοποθετείται και συρράπτεται ισχυρά στην θέση του στο τέλος της επέμβασης χωρίς επακόλουθα πλάγιας αστάθειας της λεκάνης. Με αυτή την τεχνική αποφεύγονται κακώσεις αγγείων και νεύρων της περιοχής.

Δεν τέμνεται κανένας στροφέας μυς του ισχίου, εκ των έξω ή εκ των έσω, όπως αυτό συμβαίνει σε πολλές άλλες προσπελάσεις, κυρίως στις οπίσθιες αλλά μερικές φορές (εκ των έσω) και στις πρόσθιες (AMIS).

Λόγω μη τραυματισμού των έξω στροφέων μυών του ισχίου επιτυγχάνεται πιο εύκολα ισοσκέλιση, μεγάλη σταθερότητα στην άρθρωση και ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος μετεγχειρητικού εξαρθρήματος ακόμη και σε πολύ ακραίες στάσεις όπως για αθλητική δραστηριότητα.

Η σύγκλιση του μικρού τραύματος είναι βιοαπορροφήσιμη και δεν απαιτείται αφαίρεση ραμμάτων.

Η νέα τροποποιημένη και βελτιωμένη αυτή τεχνική συνδυάζεται με ειδικές βιο-ενσωματούμενες με δημιουργία νέου οστού κοτυλιαίες προθέσεις με ειδικά πτερύγια που σταθεροποιούνται σύντομα και με απλή περιστροφή χωρίς χρήση ακρυλικού πολυμερούς ή βιδών με παρόμοια τεχνική με αυτή που εφαρμόζεται στα σύγχρονα πολύ επιτυχημένα κοχλιωτά οδοντικά εμφυτεύματα τιτανίου στην γνάθο (ChristodoulouN.)*.  Οι κοτυλιαίες αυτές προθέσεις έδειξαν άριστα αποτελέσματα και στις περιπτώσεις οστεοαρθρίτιδας σε έδαφος συγγενούς δυσπλασίας ή συγγενούς εξαρθρήματος ισχίου(ChristodoulouN.)*. H νέα ALMIS τεχνική μπορεί να συνδυαστεί και με ειδικούς μικρούς – κοντούς αντιστροφικούς στειλεούς τιτανίου, επίσης βιολογικής οστικής ενσωμάτωσης, που αφήνουν όμως άθικτο περισσότερο περιπροθετικό οστό στην περιοχή του μείζονα τροχαντήρα και του μηριαίου αυλού από ότι οι συνήθως χρησιμοποιούμενοι με μεγάλο μέγεθος στειλεοί. Η σταθερότητα της άρθρωσης ελέγχεται πλήρως και χωρίς την ανάγκη πολύπλοκων και χρονοβόρων συστημάτων πλοήγησης ή χωρίς την ανάγκη χρήσης ειδικών χειρουργικών τραπεζιών που εξασκούν έλξη στο σκέλος σε ακραίες και επικίνδυνες θέσεις όπως γίνεται ενίοτε στις πρόσθιες προσπελάσεις.

Η θέση των εμφυτευμάτων προσαρμόζεται στις ιδιαίτερες ανάγκες του κάθε ασθενούς και ελέγχονται όλες οι ακραίες δυνατές θέσεις του ισχίου για να αποφεύγεται ο κίνδυνος εξαρθρήματος.

Σε ιδιαίτερες περιπτώσεις και κυρίως σε νέους ασθενείς για να ελεγχθεί επιπρόσθετα η ισοσκέλιση και η ακριβής τοποθέτηση της κοτυλιαίας πρόθεσης συνδυάζουμε την ως άνω τεχνική με το νέο σύστημα ταχύτατης διεγχειρητικής εφαρμογής και πλοήγησης, το NAVISWISS.

Σε πολύ σπάνια περίπτωση που πιθανόν χρειασθεί επανεγχείρηση, όπως π.χ. σε περίπτωση λοίμωξης ή μηχανικής χαλάρωσης, αυτή προβλέπεται πολύ πιο απλή από ότι με τις προσπελάσεις με τα μεγάλα εμφυτεύματα και αυτό γιατί δεν υπάρχουν οι συνήθεις δυσκολίες αφαίρεσης μεγάλων στειλεών, σπασμένων βιδών ή οστικού ακρυλικού πολυμερούς (οστικού τσιμέντου), παραμένει δε αρκετό υγιές περιπροθετικό οστό για τοποθέτηση νέας αρθροπλαστικής.

Ελάχιστες και σπάνιες οι επιπλοκές για την νέα ALMIS Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου

Αν και οι επιπλοκές είναι εξαιρετικά σπάνιες με την νέα τεχνική ALMIS, σε κάποιες ελάχιστες περιπτώσεις, όπως συμβαίνει και με όλες τις άλλες MIS τεχνικές με βάση τα δεδομένα της διεθνούς βιβλιογραφίας, δεν αποκλείεται τουλάχιστον θεωρητικά να συμβεί κάποια από αυτές. Γενικά οι αναφερόμενες στην διεθνή βιβλιογραφία επιπλοκές των αρθροπλαστικών ισχίου είναι οι θρομβώσεις, τα αιματώματα, οι ανισοσκελίες, οι κακώσεις νεύρων, η αστάθεια και δυσχέρεια βάδισης, τα αγγειακά προβλήματα, προβλήματα επούλωσης, η περιπροθετική λοίμωξη, η μυϊκή αδυναμία, η έκτοπη οστεοποίηση, το εξάρθρημα (εξαιρετικά σπάνιο στις ALMISτεχνικές), το περιπροθετικό κάταγμα, η μηχανική ή σηπτική χαλάρωση κλπ.

Συνήθως αρκετές από αυτές τις επιπλοκές σχετίζονται με τα γενικότερα προβλήματα και τις ιδιαιτερότητες του κάθε ασθενούς όπως οστεοπόρωση, παραμορφώσεις σπονδυλικής στήλης και άλλων αρθρώσεων, παχυσαρκία, διαταραχές πηκτικότητας, σακχαρώδης διαβήτης, ανοσοκαταστολή, κάπνισμα, λήψη φαρμάκων, μεταβολικά νοσήματα, αγγειακά ή καρδιολογικά προβλήματα, περιοδοντικές ή άλλες λοιμώξεις, συνυπάρχουσα νευρολογική συνδρομή. Τα προβλήματα αυτά, αν και έχουν ελαχιστοποιηθεί με την εξέλιξη τωνMIS προσπελάσεων και της τεχνολογίας, με καμία παλαιά ή σύγχρονη χειρουργική τεχνική δεν μπορούν να αποκλεισθούν πλήρως, με την νέα ALMISόμως φαίνεται ότι είναι ακόμη πιο σπάνια.

Συμπέρασμα για την νέα ALMIS Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου

Η νέα ALMIS αποτελεί μια τροποποιημένη και βελτιωμένη τεχνική αρθροπλαστικής ισχίου τύπου Rottinger με σκοπό την αποφυγή των επιπλοκών των ήδη υπαρχόντων τεχνικών ελάχιστης επεμβατικότητας. Είναι απλούστερη, πιο ασφαλής και σχεδόναναίμακτη στις περισσότερες περιπτώσεις. Η επέμβαση διαρκεί πολύ λίγο, συνήθως λιγότερο από μία ώρα και οπωσδήποτε είναι περισσότερο ανεκτή για τον ασθενή. Η παραμονή του στη κλινική είναι πολύ σύντομη και επιστρέφει γρήγορα στις καθημερινές δραστηριότητές του. Λόγω μη τραυματισμού των έξω στροφέων μυών του ισχίου επιτυγχάνεται πιο εύκολα ισοσκέλιση, μεγάλη σταθερότητα στην άρθρωση και ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος μετεγχειρητικού εξαρθρήματος ακόμη και σε πολύ ακραίες στάσεις όπως για αθλητική δραστηριότητα. Η τεχνική αυτή συνδυάζεται συνήθως με βιολογικά στερεωμένο κοχλιωτό κοτυλιαίο εμφύτευμα νέας γενιάς όπως τα σύγχρονα οδοντικά εμφυτεύματα τιτανίου στη γνάθο χωρίς να χρειάζονται βίδες ή ακρυλικό τσιμέντο. Δεν υπάρχει ανάγκη χρήσης πολύπλοκων διεγχειρητικών “ρομποτικών” συστημάτων, αν και δύναται να συνδυαστεί με αυτά αν αυτό κριθεί απαραίτητο. Νεότερα συστήματα ταχείας εφαρμογής και απλούστερης πλοήγησης όπως το NAVISWISS μπορούν να εφαρμοσθούν σε ειδικές περιπτώσεις και να συνδυαστούν άνετα με την νέα τεχνική ALMIS αν κριθεί απαραίτητο.  H τεχνική αυτή έχει ήδη εφαρμοστεί σε πολλές περιπτώσεις με άριστα αποτελέσματα.

Βιβλιογραφία για την νέα ALMIS Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου

1. Christodoulou N. ALMIS Anterolateral Hip Approach Using a Different Table and Legs Position during Femoral Exposure; New Surgical Technique. MOJ OrthopRheumatol2017;7:00282. https://medcraveonline.com/MOJOR/almis-anterolateral-hip-approach-using-a-different-table-and-legs-position-during-femoral-exposure-new-surgical-technique.html
2. Christodoulou Ν., DialetisΚ., Gouzias G. et. al: Modified less invasive and bloodless lateral hip approach for total arthroplasty. Springer, 2012: 22, pages 167–174. http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00590-011-0801-2
3. Bertin KC, Röttinger H. Antero-lateral mini-incision hipreplacement surgery. A modified Watson-Jones approach. ClinOrthopRel Res 2004;429:248-255.
4. Hansen BJ, Hallows RK, Kelley SS. The Rottinger approach for total hip arthroplasty: technique and review of the literature.http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00590-011-0801-2
5. Christodoulou N. New Generation Titanium Biologically Fixed Threaded Implants in Jawbone and Hip Joint (Editorial). MOJ OrthopRheumatol 9(5): 00371, 2017 (U.S.A.) http://medcraveonline.com/MOJOR/MOJOR-09-00371.pdf
6. Christodoulou N. et al. «High Hip Center» Technique Using a Biconical Threaded Zweymuller Cup in Osteoarthritis Secondary to Congenital Hip Disease. Clinical Orthopaedics Related Research, 468;7: 1912-1919, 2010 (U.S.A.).https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2882016/.
7. Kagan R. et al. Total hip arthroplasty (THA); direct anterior approach (DAA); learning curve; complications. Ann Joint. 2018;3:37. doi: 10.21037/aoj.2018.04.05.https://aoj.amegroups.com/article/view/4315/4910
8. Ektas N et al. Validity of intraoperative imageless navigation (Navi-Swiss) for component positioning accuracy in primary total hip arthroplasty: protocol for a prospective observational cohort study in a single-surgeon practice. BMJ. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33020091/

Δρ Νικόλαος Χριστοδούλου Ορθοπεδικός Χειρουργός MD PhD