Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου, Νέα βελτιωμένη ALMIS Τεχνική

Η ΝΕΑ Α.L.M.I.S. ΑΡΘΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΙΣΧΙΟΥ

[Mικρής Eπεμβατικότητας με Άριστα Αποτελέσματα]

Ο όρος «μικρής επεμβατικότητας» ή Μ.I.S. ( Minimally Invasive Surgery) αρθροπλαστική ισχίου χρησιμοποιείται για διάφορες νέες τεχνικές αρθροπλαστικής ισχίου με μονή ή διπλή τομή, πρόσθια, πλάγια, προσθιο-πλάγια, ή οπίσθια τομή.

Η πρόσθια έχει καθιερωθεί και ως Α.Μ.Ι.S. [Αnterior-Minimally-Invasive-Surgery]. Το κοινό χαρακτηριστικό αυτών των τεχνικών είναι η μικρή τομή και η ελαχιστοποίηση της επέμβασης στους μυς.

Οι διαφορές τους σχετίζονται εκτός από τον τρόπο προσπέλασης, από τις διεγχειρητικές ή μετεγχειρητικές επιπλοκές που έχει εμφανίσει η κάθε μια από αυτές.

Παρά τον αρχικό ενθουσιασμό οι επιπλοκές αυτών των τεχνικών και κυρίως της πρόσθιας τύπου Α.Μ.Ι.S. τομής όπως η κάκωση του μηροδερματικού νεύρου, κατάγματα μηριαίου ή ποδοκνημικής άρθωσης από υπερβολική έλξη, κακή τοποθέτηση των εμφυτευμάτων κ.λ.π. δημιούργησαν την ανάγκη τροποποίησης ορισμένων από αυτές τις τεχνικές με έμφαση κυρίως στην εσωτερική αποφυγή κακώσεων αλλά και στο πόσο καλά τοποθετούνται τα εμφυτεύματα στον ασθενή.

Για να αποφευχθεί η κακή τοποθέτηση των εμφυτευμάτων με τις πολύ μικρές τομές, λόγω δυσκολιών από την περιορισμένη ορατότητα χρησιμοποιήθηκαν συστήματα ρομποτικής αλλά ο μεγάλος χρόνος εγκατάστασης αυτών των συστημάτων με τον ασθενή σε νάρκωση και η πολυπλοκότητα της επέμβασης δημιούργησαν νέα επιπλέον προβλήματα.

Για να αποφευχθούν τα προβλήματα και οι επιπλοκές των ως άνω τεχνικών αρθροπλαστικής ισχίου, ο κ. Χριστοδούλου, με μακρόχρονη εμπειρία στις αρθροπλαστικές, με την βοήθεια και του πρώην συνεργάτη του χειρουργού ορθοπεδικού κ. Διαλέτη, βελτίωσε και μετέτρεψε την γαλλική τεχνική “Thomine” στην λεγόμενη νέα A.L.M.I.S. αρθροπλαστική (Antero-Lateral-Minimally-Invasive-Surgery) ώστε να είναι η επέμβαση απλούστερη, λιγότερο επεμβατική, πιο ασφαλής και σχεδόν αναίμακτη στις περισσότερες περιπτώσεις.

Με την νέα A.L.M.I.S. αρθροπλαστική η τομή δέρματος είναι μικρή στα πλάγια του άνω τμήματος του μηρού και εσωτερικά δεν επεκτείνεται στον έξω πλατύ μυ και στα του αγγεία του. Δεν τραυματίζονται οι κλάδοι της εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας όπως είναι οι κλάδοι της έξω περισπώμενης αρτηρίας που τραυματίζονται συνήθως στις πλάγιες τύπου Hardinge προσπελάσεις ούτε τα άνω γλουτιαία αγγεία και νεύρα. Δεν τέμνεται η μάζα των απαγωγών μυών αλλά στις πολύ δύσκολες περιπτώσεις ανασπάται και επανακαθηλώνεται προσεκτικά πολύ μικρό τμήμα της πρόσθιας κατάφυσής τους που όμως δεν συμμετέχει και δεν επηρεάζει την απαγωγική δραστηριότητα του ισχίου. Έτσι αυξάνεται η ορατότητα και μπορούν να τοποθετηθούν τα εμφυτεύματα σε άριστη θέση.

Επίσης δεν τέμνονται οι έξω στροφείς μυς του ισχίου ούτε ο απιοειδής μυς που σύμφωνα με εργασία στο πλέον έγκυρο διεθνές ορθοπεδικό περιοδικό της Αμερικής, το Clinical Orthopaedics, διαπιστώθηκε να τραυματίζεται και να τέμνεται κατά την πρόσθια τύπου A.Μ.Ι.S. αρθροπλαστική ισχίου σε μεγάλο ποσοστό. Επίσης οι έξω στροφείς μυς τέμνονται σχεδόν σε όλες τις οπίθιες προσπελάσεις.

Συγκεκριμένα στο ως άνω διεθνές ορθοπεδικό περιοδικό [ Clinical Orthopaedics and Related Research: December 2006 – Volume 453, pp 293-298 ] αναφέρεται ότι κατά την πρόσθια μικρής παρεμβατικότητας προσπέλαση στο ισχίο ήτοι τύπου (A.M.I.S.) Smith-Petersen, o τείνων την πλατεία περιτονία μυς βρέθηκε να έχει τραυματισθεί σε ποσοστό περίπου 31% και ο καταφυτικός τένοντας του ορθού μηριαίου σε ποσοστό 12%. Ο πυραμοειδής ( απιοειδής) μυς κόπηκε στο 50% αυτών των προσπελάσεων για να κινητοποιηθεί το μηριαίο οστούν.

Σε συνδυασμό με τα πλέον σύγχρονα και βελτιωμένα βιομφυτεύσιμα υλικά όπως είναι η κοτυλιαία πρόθεση βιεμφυτεύσιμου τιτανίου τύπου Zweymuller με ειδικά πτερύγια αντί για βίδες ή ακρυλικό οστικό τσιμέντο, η τεχνική αυτή προσφέρει άμεση λειτουργική αποκατάσταση ακόμη και στα πολύ κατεστραμμένα οστεοαρθριτικά ισχία όπως είναι οι περιπτώσεις που αφορούν οστεοαρθρίτιδα σε έδαφος δυσπλασίας ή συγγενούς εξαρθήματος.

Σχετικό άρθρο των κ. Ν. Χριστοδούλου και Κ. Διαλέτη με τα άριστα αποτελέσματα της εφαρμογής των ως άνω εμφυτευμάτων σε περιπτώσεις οστεοαρθρίτιδας σε συγγενές εξάρθρημα ή δυσπλασία ισχίου δημοσιεύθηκε πρόσφατα στο πλέον έγκυρο περιοδικό της Αμερικής, το Clinical Orthopaedics and Related Research, 468;1912-1919, 2010 ( U.S.A. )

Η άμεση διεγχειρητική ισχυρή συγκράτηση και σταθερότητα των βιολογικά ενσωματούμενων στο οστούν κοτυλιαίων εμφυτευμάτων τιτανίου, με τα ειδικά πτερύγια για άμεση ισχυρή διεγχειρητική συγκράτηση με περιστροφή, επιτρέπει την πλήρη φόρτιση και βάδιση από την πρώτη ημέρα και εφόσον δεν υπάρχουν προβλήματα σε άλλες αρθρώσεις ή συνοδοί άλλες παθήσεις, το ανέβασμα και κατέβασμα σκάλας από τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες, με ή χωρίς υποβοήθηση.

Με τα νέα αυτά βιοεμφυτεύσιμα υλικά προκαλείται ισχυρή μόνιμη περιπροθετική ανάπτυξη νέου οστού ώστε να μην υπάρξει κανένα πρόβλημα στις επιφάνειες μεταξύ των εμφυτευμάτων και στο οστούν για όλη την επόμενη διάρκεια της ζωής των ασθενών.

Η μέθοδος ΑLMIS και τα ως άνω κοχλιωτά με πτερύγια κοτυλιαία εμφυτεύματα είναι δύσκολο να εφαρμοσθούν σε περιπτώσεις που έχει προηγηθεί σε άλλο Νοσοκομείο αποτυχημένη αρθροπλαστική άλλου τύπου, με χαλάρωση των υλικών, ακρυλικού πολυμερούς ή βιδών και παραμένει μεγάλο περιπροθετικό οστικό κενό.

Η χρήση επίσης νέων αρθρούμενων επιφανειών ελάχιστης ή μηδενικής φθοράς στο χρόνο, ήτοι κεφαλών ceramic, delta ceramic ή oxinium σε συνδυασμό με ενισχυμένα ένθετα πολυεθυλαινίου κυρίως Ultra Highly Cross Linked, με αντιοξειδωτικά κ.λ.π., ιδιαίτερα σε νεότερης ηλικίας ασθενείς, προσφέρει ακόμη μεγαλύτερη πιθανότητα επιβίωσης της αρθροπλαστικής για πολλές δεκαετίες !

ΤΑ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ NEΑΣ ALMIS (ANTEROLATERAL) ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΙΣΧΙΟΥ

  1. Απλή και σύντομη επέμβαση, με ελεύθερο το σκέλος, χωρίς πολύωρη συνεχή έλξη σε ειδικό χειρουργικό τραπέζι, χωρίς πολύπλοκους χειρισμούς και με ελάχιστη γενική επιβάρυνση.
  2. Επέμβαση διάρκειας μικρότερης συνήθως της μίας ώρας, χωρίς γενική αναισθησία, μόνον με επισκληρίδιο αναισθησία και αναλγησία.
  3. Η προσπέλαση γίνεται στην κατεύθυνση του άξονα περιστροφής της κοτύλης, δηλαδή προσθιοπλάγια ώστε να υπάρχει καλύτερη ορατότητα και ευκολία χειρισμών για την τοποθέτηση σε άριστη θέση των εμφυτευμάτων.
  4. Μειωμένος μετεγχειρητικός πόνος, κυρίως λόγω της μικρότερης κάκωσης των ιστών.
  5. Συντομότερη αποκατάσταση. Το περπάτημα μπορεί να αρχίσει λίγες ώρες μετά την επέμβαση με πλήρη φόρτιση του σκέλους.
  6. Μικρότερη παραμονή στο Νοσοκομείο.(Συνήθως 1 έως 3 ημέρες)
  7. Η τομή του δέρματος είναι μικρή και προσαρμοσμένη στις ιδιαιτερότητες του κάθε ασθενή. Γίνεται στα πλάγια του μηρού, δεν αφήνει αντιαισθητικές ουλές και δεν χρειάζεται αφαίρεση ραμμάτων γιατί εφαρμόζεται βιοαπορροφήσιμη ραφή.
  8. Ταχύτερη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες.
  9. Ελάχιστη απώλεια αίματος. Οι μεταγγίσεις ομόλογου αίματος είναι πολύ σπάνιες.
  10. Ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος θρόμβωσης, κυρίως λόγω της γρήγορης κινητοποίησης και βάδισης, της ελάχιστης κάκωσης των ιστών και της σύντομης επέμβασης.
  11. Μειωμένος κίνδυνος εξάρθρωσης. Η διατήρηση των μυών σε πάρα πολύ κατάσταση σχεδόν μηδενίζει τον κίνδυνο εξαρθρήματος.
  12. Αποτροπή μόνιμης χωλότητας. Η αποφυγή κάκωσης του μέσου γλουτιαίου μυός και κυρίως του οπίσθιου και μέσου ισχυρού τμήματός του καθώς και του άνω γλουτιαίου νεύρου ελαχιστοποιεί την χωλότητα που ήταν συχνή στις παλιές πλάγιες κλασικές προσπελάσεις, εφόσον βέβαια δεν ευθύνεται για αυτήν η χρόνια μόνιμη πλάγια παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης και της λεκάνης ή το άλλο ισχίο από άλλη πάθηση.
  13. Συντομότερη επιστροφή στη φυσιολογική ζωή. Το ανέβασμα και κατέβασμα σκάλας ξεκινά συνήθως μία με δύο ημέρες μετά την επέμβαση και η πλειοψηφία των ασθενών μπορεί να οδηγήσει αυτοκίνητο σε δύο με τρεις εβδομάδες.
  14. Μακροχρόνια επιβίωση της αρθροπλαστικής. Τοποθετούνται τα εμφυτεύματα στην καλύτερη δυνατή θέση και είναι σύγχρονα μόνιμης βιολογικής ενσωμάτωσης, σαν τα σύγχρονα κοχλιωτά οδοντικά βιολογικής ενσωμάτωσης εμφυτεύματα τιτανίου χωρίς χρήση συμπληρωματικών βιδών ή στερέωση με ακρυλικό πολυμερές.

Η νέα ALMIS (Anterolateral) εφαρμόζεται, με άριστα αποτελέσματα, και στις περιπτώσεις υποκεφαλικών καταγμάτων ισχίου σε ηλικιωμένους ασθενείς, για ημιαρθροπλαστική ή ολική αρθροπλαστική, με μικρή τομή, σύντομη επέμβαση με επισκληρίδιο ή υπαραχνοειδή αναισθησία και αναλγησία και ελάχιστη γενική επιβάρυνση, για άμεση κινητοποίηση και βάδιση. Στις περιπτώσεις που γίνεται μόνον ημιαρθοπλαστική για κάταγμα ισχίου η επέμβαση και η αποκατάσταση είναι ακόμη πιο εύκολη !

Η νέα ALMIS (ANTEROLATERAL) αρθροπλαστική εφαρμόζεται στην Κλινική μας και στις περιπτώσεις οστεοαρθρίτιδας μετά από συγγενές (χαμηλό) εξάρθρημα ή σε δυσπλασία ισχίου.

H νέα Α.L.M.I.S. αρθροπλαστική ισχίου εφαρμόζεται με άριστα αποτελέσματα και στην Ελλάδα, στις Κλινικές του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών, κυρίως στο Ιατρικό Ψυχικού, από τον κ. Ν. Χριστοδούλου και την ομάδα του. Αρκετοί τώρα συνάδελφοι ορθοπεδικοί εξειδικεύονται στην νέα αυτή τεχνική στην Κλινική μας.

Διεθνής μελέτη του κ. Ν. Χριστοδούλου, Κ. Διαλέτη και συνεργατών, με τα άριστα αποτελέσματα της ως άνω A.L.M.I.S. Aρθροπλαστικής Iσχίου δημοσιεύθηκε (Απρίλιος 2012) στο επίσημο Ευρωπαϊκό Περιοδικό Ορθοπεδικής Χειρουργικής και Τραυματολογίας ήτοι στο «Εuropean Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. Εκδόσεις SPRINGER.

Επίσης δημοσιεύθηκε στην Αμερική η νέα βελτιωμένη τεχνική του κ. Χριστοδούλου, η «ALMIS Anterolateral Hip Approach Using a Different Table and Legs Position during Femoral Exposure; New Surgical Technique» N. Christodoulou. MOJ Orthopedics & Reumatology, Volume 7, Issue 4, 2017. (USA). Η πλήρης δημοσιευμένη μελέτη ΕΔΩ:

http://medcraveonline.com/MOJOR/MOJOR-07-00282.pdf.